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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

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Nerd-X 
Michael Skowronek
Augustastr. 8a
46284 Dorsten
 
Fax: +49 (0) 3222/4296907  
E-Mail: shop@Nerd-X.de

[hier ist der Name, die Anschrift und gegebenenfalls die Telefaxnummer und E-Mail-Adresse des Unternehmers durch den Unternehmer einzufügen]:

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
_______________________________________________
_______________________________________________

Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)
_________________________________
_________________________________
_________________________________

_________      _____________________________________________________
Datum             Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

_____________________________________________________________________________________
(*) Unzutreffendes streichen

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